市内における新型コロナワクチンの誤接種の発生について

ページID1009590  更新日 2022年4月27日

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令和4年4月27日時点、18歳未満の方の3回目接種で使用可能なワクチンはファイザー社製のみとなっていますが、市集団接種会場および市内医療機関において、18歳以上を対象に武田/モデルナ社製ワクチンを使用した追加接種を実施していたところ、本来ファイザー社製ワクチンで追加接種を行うべき18歳未満の方に対し、誤って武田/モデルナ社製ワクチンを接種したことが判明しました。

市集団接種会場において発生した誤接種について

発生日時

令和4年4月24日(日曜日)午前10時頃

発生場所

ヘルス・ケア・センター 

被接種者

市内在住の18歳未満児 

概要

当該日時に市集団接種会場において、18歳以上を対象に武田/モデルナ社製ワクチンを使用した追加接種を実施していたところ、本来ファイザー社製ワクチンで追加接種を行うべき18歳未満の方1名に対し、誤って武田/モデルナ社製ワクチンを接種したことが判明しました。
判明後、被接種者の保護者に連絡し、保護者も武田/モデルナ社製ワクチンであることは認識していたとのことですが、予約が取れたため接種が可能と判断したとのことでした。
当該接種日には他にも18歳未満の予約者がおりましたが、接種前にチェック機能が働き、予約日を変更するなどの対応をしております。

今回の誤接種が発生した原因は、予約システム上、18歳未満の方も武田/モデルナ社製ワクチンの予約が取れる状態であったことが要因の一つと考えられます。
また、受付・予診票の記入確認・予診・接種時においても誤認したまま実施に至ったことは、集団接種会場において、“来場する方はすべて18歳以上の接種対象者である”という思い込みがあったものと考えられます。

再発防止策

  1. 予約システムに年齢制御を設定します。(4月20日以降は設定済み)
  2. 集団接種会場の受付や予診票確認・予診などの各所にワクチンの種別・接種間隔・対象年齢等重要な確認事項について明記するとともに、複数の目で確認することでチェック漏れがないよう徹底し、対応します。

今後の対応

  1. 保健所の指導のもと当該部署より、被接種者に対し、継続的な健康観察を行います。
  2. 集団接種に従事する医療従事者等に対しても今回の誤接種について情報共有し、再発防止策を徹底します。
  3. ホームページにて公表し、市民や医療従事者に対しても再発防止策の徹底と注意喚起を行います。

市内医療機関において発生した誤接種について

発生日時

令和4年4月23日(土曜日)午後2時頃

発生場所

市内医療機関

被接種者

市内在住の18歳未満児

概要

当該日時に市内医療機関において、本来ファイザー社製ワクチンで追加接種を行うべき18歳未満の方1名に対し、誤って武田/モデルナ社製ワクチンを接種したことが判明しました。
被接種者の保護者に確認したところ、予約の際武田/モデルナ社製ワクチンであることは認識していたが、接種は可能と判断したとのことでした。

今回の誤接種が発生した背景には、12歳以上18歳未満の追加接種はファイザー社製のみとなっていますが、1回目と2回目の接種はファイザー社製と武田/モデルナ社製が接種可能であったこと、18歳以上の追加接種は武田/モデルナ社製も接種可能であるため、12歳以上18歳未満の追加接種についても武田/モデルナ社製も接種可能という思い込みがあったものと考えられます。

再発防止策

  1. 当該医療機関では、予約及び受付、接種の際に年齢、接種間隔、使用ワクチンの種類、接種量等についての確認を徹底します。
  2. 市内医療機関に対しましては、接種時の年齢、接種間隔、使用ワクチンの種類、接種量等について十分確認の上、接種をしていただくよう注意喚起を行います。
  3. 市では、対象者によって使用可能なワクチンの違いについてあらためて、周知を行います。

今後の対応

  1. 被接種者に対し、当該医療機関より今後も継続的な健康観察を行います。
  2. ホームページにて公表し、市民や医療従事者に対しても再発防止の徹底と注意喚起を行います。

このページに関するお問い合わせ

健康推進課
〒312-0016 茨城県ひたちなか市松戸町1丁目14番1号
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