申請書等ダウンロード
要介護認定・要支援認定（更新も含む）申請関係
介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 (PDF: 132.4KB)
※平成30年4月から申請書の様式が変わりました。
介護保険被保険者証を添えて提出して下さい。
介護保険 要介護認定区分変更申請書 (PDF: 117.9KB)
※平成30年4月から申請書の様式が変わりました。
介護保険被保険者証を添えて提出して下さい。
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF: 96.3KB)
ケアプラン作成届出関係
居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書 (PDF: 108.9KB)
介護予防サービス計画等作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDF: 111.4KB)
サービス中における事故発生時
介護サービス事故発生報告書（word） (ワード: 38.0KB)
住所地特例適用関係
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (PDF: 95.0KB)
介護保険住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居） 連絡票（住所地特例対象施設から市へ） (PDF: 8.6KB)
施設入所連絡関係
介護保険施設 入所・退所 連絡票 (PDF: 112.3KB)
福祉用具購入費関係
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDF: 113.3KB)
介護保険給付に係る受領委任払いの同意書 (PDF: 76.4KB)
受領委任払いに係る明細書（福祉用具購入） (PDF: 96.2KB)
住宅改修費関係
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDF: 112.2KB)
介護保険住宅改修が必要な理由書 (PDF: 207.7KB)
介護保険給付に係る受領委任払いの同意書 (PDF: 76.4KB)
受領委任払いに係る明細書（住宅改修) (PDF: 151.7KB)
福祉用具貸与関係
社会福祉法人による軽減関係
社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書 (PDF: 45.4KB)
特定入所者介護（介護予防）サービス費関係
平成29年度介護保険負担限度額申請書（表） (PDF: 234.5KB)
（平成29年8月1日から平成30年7月31日まで適用）
介護保険負担限度額認定申請書(裏) (PDF: 70.5KB)
市町村民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書 (PDF: 127.3KB)
過誤申立て関係
高額介護合算療養費関係
高額介護合算療養費等支給申請書 (PDF: 140.8KB)
境界層訪問介護等減額関係
転出関係
- この記事に関するお問い合わせ先
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介護保険課
〒: 312-8501
茨城県ひたちなか市東石川2丁目10番1号
電話: 029-273-0111（内線）7241，7242，7243，7244，7245，7246，7247
ファクス: 029-354-1062
介護保険課へのお問い合わせ
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更新日：2017年08月25日