地域密着型サービス変更・廃止届

1. 指定後、指定内容に変更がある場合、サービス事業所ごとに変更届出書の提出をすること。
   (注釈)提出日は変更の事実が発生してから10日以内
2. 「従業員の職種、員数及び職務内容」については、毎年4月1日現在において、以前提出した人員体制に変更があった場合に、毎年4月の第2金曜までに提出すること。
3. 事業を廃止、休止又再開するときは、その一ヶ月前までに、廃止・休止・再開届出書の提出をすること。

各種様式

(注釈)ファイルは、ご自分のコンピュータに保存してからご覧下さい。

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添付資料一覧

• 指定事業所の変更届の提出について （Word 15.9KB）

変更届出書

• 別紙様式第二号（四）変更届出書 （Excel 23.2KB）

付表

• 付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （Excel 24.1KB）
• 付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所 （Excel 28.0KB）
• 付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護） （Excel 45.2KB）
• 付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） （Excel 47.5KB）
• 付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型） （Excel 55.7KB）
• 付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 （Excel 37.3KB）
• 付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 （Excel 28.1KB）
• 付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （Excel 26.5KB）
• 付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 37.3KB）
• 付表第二号（十） 複合型サービス事業所 （Excel 37.6KB）

再開届出書

• 別紙様式第二号（五）再開届出書 （Excel 20.3KB）

廃止・休止届出書

• 別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 （Excel 23.3KB）

指定辞退届出書

• 別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 （Excel 21.6KB）

管理者経歴書

• （標準様式2）管理者経歴書 （Excel 12.6KB）

介護支援専門員一覧

• （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 7.8KB）

管理者及び計画作成担当者一覧

• （様式5）管理者及び計画作成担当者一覧 （Word 69.5KB）

業務管理体制の届出について

地域密着型サービス（予防含む）のみを行う事業者で、指定事業所が同一市町村にのみ所在する事業者は、業務管理体制の届出が必要になります。

• 介護サービス事業者の業務管理体制