特定入所者介護（介護予防）サービス費

介護老人福祉施設や介護老人保健施設などへの入所、またはショートステイを利用した場合の居住費と食費について、低所得の方の施設利用が困難とならないように、申請により、食費と居住費の一定額以上は保険給付されます。

介護保険制度の改正により、平成27年度から申請書のほか通帳のコピー等、書類の提出が必要となり、平成28年度から非課税年金（遺族年金と障害年金）も収入に含めて判定することになりました。令和3年8月からは利用者負担段階や預貯金などの要件や食費の負担限度額が変更になりました。下表及び記載例等をご参照のうえ、申請書及び必要書類を添えて申請してください。

※非課税年金・・・年金保険者から通知される振込通知書、支払通知書、改定通知書などに「遺族」や「障害」と印字された年金（遺族基礎年金、障害厚生年金など）のほか、例えば「寡婦」「かん夫」「母子」「準母子」「遺児」と印字された年金等のことをいいます。

申請書

• 令和5年度負担限度額申請書 （PDF 185.3KB）
• 令和5年度負担限度額申請書記入例 （PDF 530.3KB）
• 令和5年度 提出する前に必ずお読みください （PDF 613.4KB）

申請先

介護保険課 029-273-0111 内線 7242,7243,7244

那珂湊支所 保険福祉担当 029-273-0111 内線 270,271

提出いただく書類

1. 申請書（表）
   申請の際に、前年に受給した非課税年金の種別の申告をお願いします。
2. 銀行等に関する残高照会の同意書（裏）
3. 預貯金等に関する資料
   ・預貯金通帳のコピー（口座名義・残高等の直近2ヶ月分以上の記載面）
   ・有価証券、投資信託等の口座名義、残高等がわかる通知等のコピー
   ・負債金額が分かる借用証書等のコピー（住宅ローン等 借主の申請等の残額がわかるもの）

通帳サイズに切り取らず、コピーした用紙サイズのまま添付してください。

令和3年8月から 対象者の要件

利用者負担段階	収入要件等	預貯金等基準額
第1段階	生活保護受給者
	世帯全員が市町村民税非課税 老齢福祉年金受給者	単身：1,000万円以下 夫婦：2,000万円以下
第2段階	世帯全員が市町村民税非課税 本人の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が80万円以下の方	単身：650万円以下 夫婦：1,650万円以下
第3段階1	世帯全員が市町村民税非課税 本人の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が80万円を超え120万円以下の方	単身：550万円以下 夫婦：1,550万円以下
第3段階2	世帯全員が市町村民税非課税 本人の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が120万円を超える方	単身：500万円以下 夫婦：1,500万円以下

負担限度額（1日あたり）

利用者負担段階	居住費（滞在費） ユニット型個室	居住費（滞在費） ユニット型個室的多床室	居住費（滞在費） 従来型個室	居住費（滞在費） 多床室	食費
第1段階	820円	490円	490円 （320円）	0円	300円 【300円】
第2段階	820円	490円	490円 （420円）	370円	390円 【600円】
第3段階1	1,310円	1,310円	1,310円 （820円）	370円	650円 【1,000円】
第3段階2	1,310円	1,310円	1,310円 （820円）	370円	1,360円 【1,300円】

（ ）の金額は、介護老人福祉施設に入所、または短期入所生活介護を利用した場合の額。

【 】の金額は、短期入所生活介護または短期入所療養介護を利用した場合の額。

第4段階について

第1から3段階に該当しない場合や申請がない場合は、第4段階となります。第4段階の方の利用者負担は、施設と利用者の間で契約により決められますが、水準となる額が定められています。（基準費用額）

食費の基準費用額 ：1,445円

居住費の基準費用額

• ユニット型個室 2,006円
• ユニット型個室的多床室 1,668円
• 従来型個室 1,668円
  （介護老人福祉施設と短期入所生活介護は1,171円）
• 多床室 377円
  （介護老人福祉施設と短期入所生活介護は855円）

減額認定の手続き

減額認定を受けるには申請が必要です。

特例減額措置について

2人以上で構成された世帯において、食費・居住費の利用者負担段階が第4段階の金額を負担すると、家族の生活が困難になる場合は、下記の要件を満たすことで減額の対象となります（ショートステイを除く）。

主な要件

1. 世帯の年間収入から施設の利用者負担分,食費,居住費の見込額を除いた額が80万円以下
2. 世帯の現金・預貯金・有価証券等の額が450万円以下
3. 居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用しうる資産を有していない
4. 介護保険料を滞納していない