指定事業者の指定申請等に係る届出等(介護予防・日常生活支援総合事業)

介護予防・日常生活支援総合事業の指定・更新申請や変更等の際には、下記の届出等をご提出ください

※窓口にて相談を希望される場合は、事前に来庁日時をお電話にてお知らせください。

指定申請に係る提出書類

• 総合事業・訪問型サービスの指定申請に係る提出書類 （Excel 283.6KB）
• 総合事業・通所型サービスの指定申請に係る提出書類 （Excel 505.3KB）

※指定申請の届出等は、指定日の40日前までにご提出ください。

指定更新申請に係る提出書類

• 総合事業・訪問型サービスの指定更新申請に係る提出書類 （Excel 201.4KB）
• 総合事業・通所型サービスの指定更新申請に係る提出書類 （Excel 400.3KB）
• 総合事業・訪問型サービスの指定更新申請書等に係るチェックリスト （Word 24.1KB）
• 総合事業・通所型サービスの指定更新申請書等に係るチェックリスト （Word 24.4KB）

共通様式

• 別紙様式第三号（四）_指定申請書 （Excel 33.9KB）
• 別紙様式第三号（五）_指定更新申請書 （Excel 28.7KB）
• 別紙様式第三号（一）_変更届出書 （Excel 22.0KB）
• 別紙様式第三号（三）_廃止・休止届出書 （Excel 23.1KB）
• 別紙様式第三号（二）_再開届出書 （Excel 20.2KB）
• （参考）変更届添付書類 （Word 21.8KB）

※変更届出等は、変更があってから10日以内にご提出ください。

※廃止・休止届は1ヶ月前までにご提出ください。

付表

• 付表第三号（一）_訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 27.9KB）
• 付表第三号（二） _通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 48.4KB）

加算届

• 別紙1_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 20.4KB）
• 別紙1-4_(R6.4~5月)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 55.7KB）
• 別紙1-4-2_(R6.6月～)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 25.9KB）

※加算を申請する場合は、加算を算定する月の前月の15日までに届出等をご提出ください。

標準様式

• 標準様式1-1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス） （Excel 86.7KB）
• 標準様式1-2_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス） （Excel 253.3KB）
• 標準様式2_平面図 （Excel 8.9KB）
• 標準様式3_設備等一覧表 （Excel 9.9KB）
• 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 8.1KB）
• 標準様式5_誓約書 （Excel 10.1KB）

提出方法・提出先

提出方法

窓口持参または郵送で下記までご提出ください。

※一部書類については、メールでの提出も可能です。

提出先

ひたちなか市 保健福祉部 介護保険課

〒312-8501 ひたちなか市東石川二丁目10番1号 第3分庁舎1階

kaigohoken@city.hitachinaka.lg.jp