国民健康保険で受けられるサービス 高額療養費

ページID1005765  更新日 2022年1月5日

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医療費が高額になったとき(高額療養費について)

同じ月内に、同じ医療機関等に支払った医療費の一部負担金が、一定の額(限度額)を超えたときは、その超えた分が高額療養費として支給されます。70歳未満の人と70歳以上の人とでは自己負担限度額が異なります。

70歳未満の人の場合

自己負担限度額(月額)
区分 自己負担限度額(月額) 4回目以降
ア:所得901万円超 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
イ:所得600万円超901万円以下 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
ウ:所得210万円超600万円以下 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
エ:所得210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)
57,600円 44,400円
オ:住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※所得とは「基礎控除後の総所得金額等」のことです。所得の申告がない場合は所得区分アとみなされます。

計算例(所得210万円超600万円以下の一般世帯の場合)

同じ月内に医療機関のひとつの診療科に300,000円支払った場合、自己負担は3割なので医療費の総額は1,000,000円になります。

自己負担限度額は80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円となるので、支給される高額療養費は300,000円-87,430円= 212,570円となります。

注意点
  • 月の1日から末日診療分までで計算します。
  • 同じ医療機関でも外来と入院、医科と歯科は別々に計算します。
  • 2つ以上の医療機関も別々に計算します。
  • 入院時の食事代や保険適用外の差額ベッド代、雑費などは支給の対象外となります。

同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

一つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上75歳未満の人の場合

70歳以上の人は、外来(個人単位)の限度額Aを適用後、入院と合算してBの限度額を適用します。入院の場合、窓口での支払はBの限度額までとなります。

自己負担限度額(月額) 平成30年8月診療分より
区分 外来(個人負担)A 外来+入院(世帯単位)B
現役並み所得者:
3.(課税所得690万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(4回目以降は140,100円)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(4回目以降は140,100円)
現役並み所得者:
2.(課税所得380万円以上)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(4回目以降は93,000円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(4回目以降は93,000円)
現役並み所得者:
1.(課税所得145万円以上)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降は44,400円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降は44,400円)
一般 18,000円(8月~翌7月の年間限度額は144,000円) 57,600円(4回目以降は44,400円)
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

(注釈)回数については、過去12か月以内に限度額を超えた支給の回数なります。

計算例(自己負担限度額が一般で夫婦とも70歳以上の場合)

同じ月内に夫がA病院で10,000円、B病院で10,000円支払った。
妻は入院でC病院に57,600円支払った。(妻の総医療費(10割)は900,000円)

夫が外来で支払った額の合計は20,000円で外来の限度額Aは18,000円なので
20,000円-18,000円=2,000円 ・・・ア

妻の総医療費(10割)は900,000円なので、自己負担割合が2割の場合180,000円ですが、入院の場合は自己負担は限度額Bまでなので、支払は57,600円となります。

世帯としての自己負担額が外来の18,000円と入院の57,600円となり、18,000円+57,600円=75,600円
世帯全体では限度額Bとなるため、75,600円-57,600円=18,000円 ・・・イ

アとイの合計で2,000円+18,000円=20,000円が高額療養費として支給されます。

注意点

  • 月の1日から末日診療分までで計算します。
  • 外来は個人ごとで計算しますが、入院を加えた自己負担限度額は世帯内の70歳以上の人(後期高齢者医療制度で医療を受ける人は除く)で合算して計算します。
  • 病院・診療所・歯科など区別なく合算して計算します。
  • 入院時の食事代や保険適用外の差額ベット代、雑費などは支給の対象外となります。

支給までの流れ

ひたちなか市の国保に加入している人は、以下の流れで支給となります。他市区町村・他保険では支給の方法が異なりますので、加入している保険の保険者にお問合せください。

  1. 医療機関等で診療を受け、自己負担金額を支払います(必ず領収書をもらい、大切に保管してください)
  2. 高額療養費に該当した場合、診療を受けた月の3ヶ月後以降に国民健康保険から「高額療養費申請通知 」のはがきが届きます
  3. はがきの申請期限までに、はがき・認印(スタンプ式以外)・保険証・預金通帳・世帯主及び療養を受けた方のマイナンバーがわかるもの(個人番号カード又は通知カードなど)を持参のうえ、申請をします
  4. 申請月の月末に指定口座へ振込みとなります
  • (注釈)70歳以上のみで構成された世帯は、2回目以降の申請が省略され、一度申請をした該当の世帯は、自動的に口座に振り込まれます。(該当する方には申請通知は送られず、該当月下旬に支給日等をお知らせする支給決定通知を送付します。)ただし、世帯構成の変更があった場合、再度申請通知を送付します。
  • (注釈)平成28年1月より、各種手続きの際にマイナンバーの記載が必要となっております。お手続きの際は、世帯主及び手続きの対象となる方全員のマイナンバーが確認できるもの(個人番号カードや通知カードなど)をお持ちください。

また、窓口に来られた方の本人確認が必要となりますので、窓口にお越しの際は、身分証明書もお持ちください。(マイナンバーの本人確認と必要な手続きについては次のページをご確認ください。)

制度概要については、マイナンバー(社会保障・税番号)制度のページをご覧ください。

注意点

  • 申請期限を過ぎた場合は、申請月の翌月末の振込みとなります。
    (現金支給の場合は、ご連絡いただいた翌月に再度「高額療養費申請通知」を送付しますので、通知の申請期限までに再度申請してください。)
  • 診療月の翌月1日から2年を経過すると、支給されない場合がありますので、ご注意ください。

窓口負担の軽減について

医療機関に一部負担金を支払い、自己負担限度額を超えた金額が後から高額療養費として支給されますが、あらかじめ限度額認定証等を医療機関の窓口に提示することにより、窓口で支払う金額が自己負担限度額までとなります。

窓口で提示するもの

  • 70歳未満の方、70歳以上で現役並み所得者1・2の方「限度額適用認定証」
  • 非課税世帯の方「限度額適用・標準負担額減額認定証」

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要な方は、保険証・世帯主及び認定証が必要な方のマイナンバーがわかるもの(個人番号カード又は通知カードなど)を持参のうえ市役所(国保年金課8番窓口または那珂湊支所保険福祉担当)にて申請をしてください。

(注釈)平成28年1月より、各種手続きの際にマイナンバーの記載が必要となっております。お手続きの際は、世帯主及び手続きの対象となる方全員のマイナンバーが確認できるもの(個人番号カードや通知カードなど)をお持ちください。

また、窓口に来られた方の本人確認が必要となりますので、窓口にお越しの際は、身分証明書もお持ちください。(マイナンバーの本人確認と必要な手続きについては次のページをご確認ください。)

制度概要については、マイナンバー(社会保障・税番号)制度のページをご覧ください。

注意点

  • 「限度額適用認定証」の交付申請をした月の1日から適用になります。
  • 「限度額適用認定証」を提示しなかった場合や高額療養費の差額が発生した場合は、あとから支給されます。
    厚生労働省ホームページに詳細がありますので、詳しくは下記のページをご覧ください。

このページに関するお問い合わせ

国保年金課 国保係
〒312-8501 茨城県ひたちなか市東石川2丁目10番1号
代表電話:029-273-0111 内線:1181、1182
ファクス:029-271-0852
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